Gegevens aanvrager

Naam*

Adres*

Land*

Factuuradres

Hetzelfde als gegevens aanvragerAnders dan gegevens aanvrager

Factuur e-mail*
E-mailadres waar de factuur heen gestuurd wordt
Kvk nummer

BTW-nummer
Alleen invullen bij buitenlands factuuradres

Contact gegevens

Naam contactpersoon*

Telefoonnummer*

E-mail*

Naar bovenstaand e-mailadres word een bevestiging van aanvraag verstuurd.
Ontvangt u geen e-mail na afronden van het formulier? Neem dan contact op met het NBKB kantoor.

Soort certificaat

Uniecertificaat voor binnenschepen (UCB)Certificaat van Onderzoek (CvO)Communautair Binnenvaartcertificaat voor Binnenschepen (CBB)Certificaat van Goedkeuring (CvG-ADN)Anders, nl.:

Gegevens bestaand schip

Scheepsnaam*

ENI-nummer* (europanummer)
Dit bestaat uit max. 8 cijfers.

Brandmerk

ID-nummer*
Dit bestaat uit max. 5 cijfers.

SI-nummer
Dit bestaat uit max. 8 karakters.

Type schip:
—Kies een optie—Drijvend werktuigDrijvend werktuig (bunkerstation)Drijvend werktuig (opslagponton)Drijvend werktuig (pompoverslagboot)DuwbootMotortankschipMotortankschip (bilgeboot)Motortankschip (bunkerboot)Motortankschip (schoonmaak-bewaarschip)Motortankschip ADNMotorvrachtschipMotorvrachtschip > 110 mPassagiersschip (Amsterdamse grachtentype)Passagiersschip (hotelschip)Passagiersschip (hotelschip) <45 meterPassagiersschip (open rondvaartboot)Passagiersschip (Rondvaartdagboot < 45 meter)Passagiersschip (Rondvaartdagboot >45m)Passagiersschip (skutsje)Passagiersschip < 45mPatrouillevaartuigPatrouillevaartuig (brandblusboot)Patrouillevaartuig (instructievaartuig)Pleziervaartuig - jachtSleepbootSleepboot (sleepboot met duwsteven)Sleepboot (sleep-duwboot)SleeptankschipSleeptankschip ADNSleepvrachtschipSnelle veerpontSnelschipTankduwbakTankduwbak - ADNVeerbootVeerboot fiets/voet vanaf 45mVeerpont AutoVeerpont auto vanaf 45mVeerpont fiets/ voetVissersvaartuigVrachtduwbakVrachtduwbak (Amsterdamse dekschuit)Vrachtduwbak (kopbak)Vrachtduwbak (ponton)WerkvaartuigZeeschipZeeschipbakZeilend passagiersschip <45mZeilend passagiersschip

Overige opmerkingen

Bijlagen

Voeg de ingevulde documenten van ILT toe óf een officieel bewijs van vermissing. *

Download document ILT verklaring vermissing scheepsdocument

Max. bestandsgrootte: 325MB. Toegestane bestandstypes: jpg - png - gif - jpeg - pdf - doc - docx.

Ondertekening

• Ondertekenende aanvrager dient bevoegd te zijn om in naam (genoemd bij "Gegevens aanvrager") te handelen en verklaart de vragen op dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

• De aanvrager (genoemd bij "Gegevens aanvrager") verplicht zich na ondertekening om alle kosten die betrekking hebben op de aanvraag te betalen.

Naam ondertekenende aanvrager*

Datum ondertekening*

Ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.

Δ